“认知障碍症”常见吗?

“认知障碍症”(从前被称为老人痴呆症)，特别是“阿尔茨海默病”（Alzheimer’s Disease），是社会日益增长的问题。有研究报告指出, 预计到了2050年，全球约有1亿3150万人患上“认知障碍症”，当中68%来自低收入及中等收入国家，而每三秒全球就会多1个人患上“认知障碍症”¹本地研究显示，每10名70岁以上长者便有1名患者，85岁以上患病比率更高达三分之一。²随着人口老化及平均寿命增长，本地的“认知障碍症”患者将随之而剧增，预计情况会急剧上升三倍，由约10万(2009年)名患者, 增加到约30万名患者 (2039年)， ³ 情况实在不容忽视。

“认知障碍症”- 普遍延迟求医

虽然“认知障碍症”越来越普遍，可惜大部分患者不太了解“认知障碍症。¹ 很多长者不懂得求医，家人也未必懂得辨识，甚至被坊间思维影响, 认为:“年纪大，机器坏，记性转差好正常啫！”，以致错过了医治的黄金时间。行医多年，发现大部分人求医的时候, 情况已恶化至中、后期, 很多家人都叹谓：“早知早啲带佢睇医生, 唔驶佢同大家受咁多苦！”

“认知障碍症”并非正常老化

“认知障碍症”并非正常老化，而是一种脑部疾病，是大脑神经细胞病变而引致大脑功能衰退的疾病，患者的记忆、理解、语言、学习、计算和判断能力都会受影响，部分且会有情绪、行为、感觉，甚至性格等方面的变⁴以致影响个人情绪、人际关系及日常生活。

(表一)“认知障碍症”的成因及分类^4-5  

“认知障碍症”的病征

根据美国精神疾病诊断与统计手册第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder version 5)，“认知障碍症”(Major Neurocognitive Disorder) 和 “轻度认知障碍症” (Mild Neurocognitive Disorder) 会影响六个认知领域, 包括整体注意力、执行能力、学习及记忆力、语言、感觉与动作整合和社交认知⁶ 由于每个患者受影响的大脑区域不同，所呈现的征状也会不一。常见的早期征状如下 (见表二) 。

(表二)“认知障碍症”的常见症状

“认知障碍症”的治疗发展

由于早期从病理学的角度发现“认知障碍症”患者出现大脑某种传递物质失⁷,  所以大部份早期的治疗都在于使用药物(acetylcholinesterase (AChe) inhibitor)来改善这种脑分泌⁸。而最新的外国研究显示，“阿尔茨海默病”患者的脑有连接功能 (dysfunctional connectivity) 、皮层可塑性 (neuroplasticity)和兴奋性（excitability）的障碍。⁹可是目前用于“阿尔茨海默病”的药物, 并没有研究能证明它可以增强脑神经元连接性或改变疾病进程¹⁰, 换言之, 目前使用的药物是无法治愈或停止疾病进展，只有减轻症状。最常用的药物多奈哌齐 (Donazepil) 仅对20％-60％的患者有一些益处，¹¹但当中只有2.3％的有显著效益。¹² 然而，长期研究显示，与安慰剂相比，并没有研究支持此药物能改善患者的生活功能¹³，而且有许多患者因受不了严重的副作用而停药。

有鉴于此，不断有人提倡其他的产品或训练来补充或代替药物治疗, 可是其效果不能被临床实验所验证。有研究显示个人单对单培¹⁴ 相比药物治疗,效果较差。¹⁵ 最近有一个关于运动大脑可以预防认知衰退的研究, Reichman指出虽然坊间有许多声称健脑的产品或疗法，但实情是这些产品或疗法并没有科学根据。¹⁶

脑磁激 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation rTMS )

脑磁激 (rTMS )是一种无创、安全、有效、不需要直接接触头皮, 易于使用的治疗方案。这是一种在体外刺激脑特定部位的技术，以磁场转化为电流的原理，针对刺激大脑负责控制功能的区域来调节大脑的神经活动，其作用是调节大脑皮层兴奋性和功能。¹⁷

其操作原理是把一绝缘线圈放在特定部位的头皮上，当线圈中有强烈的电流通过时，就会有磁场产生，发出短暂电磁脉冲 (brief magnetic pulses)，进入大脑皮质表层数毫米处并产生感应小电流，磁场穿过头皮，到达大脑皮层, 增加脑神经元活动 (stimulating excitation and neuronal firing) 。¹⁸ 有研究显示脑磁激 (rTMS)可增强大脑皮质兴奋性(excitability)和可塑性 (plasticity)。此外，神经元之间的信号传递会持久增强 (long term potentiation)。¹⁸有研究显示完成脑磁激 (rTMS )治疗后，效果仍然是存在的。¹⁹另一方面，在AB1-42毒性诱导的老鼠中，低频脑磁激 (rTMS )能够逆转空间记忆缺陷²⁰。在功能磁力共振的研究中，脑磁激 (rTMS ) 能增加皮质和海马区域的功能连通性，并伴随着改善关联记忆性能 (associative memory) 。 脑磁激 (rTMS )能增强神经可塑性 (neural plasticity) ²¹，并有修复疾病的潜力，²²多份众合系统研究(Systemic reviews and meta-analysis) 显示脑磁激 (rTMS )可以改善“阿尔茨海默病”， “轻度认知障碍”和“帕金森病”患者的认知功能，包括执行力、学习、记忆、注意力和解决问题的能力。^23-26

脑磁激 (rTMS ) + 认知训练

融合脑磁激和认知训练技术，能调节“阿尔茨海默病”患者脑部退化的认知区域，以强化相关脑部认知区域的作用。 同时使用这两种技术，已证实比只单独使用药物、脑磁激或认知训练更有效²⁷ 患者不仅在认知能力、日常活动和决策能力上获得改善，此疗法也能够协助了解患者实际的病程以作为调整治疗的方向。

脑磁激 (rTMS) 的副作用

研究已证明脑磁激 (rTMS )是一种非入侵性、安全、耐受性好的治疗方法。治疗很方便，不需要入院或打麻醉药，可以在门诊使用，完成后可以如常活动。不是每个病人都会经验副作用，若有的话，常见的副作用只是头部放置仪器时有一些按压感、轻微的头部不适、牙痛或面部肌肉抽搐，这些情况可通过调整装置位置减少发生率。副作用在治疗过程后不久便会改善, 而严重的副作用则很少见。因为所有病人都会经过细心的评估，决定是否适合此项治疗。所有曾患有癫痫症/躁狂症/脑部有金属装置的人都不会被纳入此项治疗，所以潜在的严重副作用(癫痫)是非常罕见的。 整体来说，脑磁激 (rTMS )被认为是安全和耐受性好的治疗方法。^28-29

表3脑磁激 (rTMS ) 的治疗流程¹⁸

脑磁激 (rTMS) 的认可和使用

在2008年，脑磁激 (rTMS )被美国食品药品管理局 (U.S. Food and Drug Administration , FDA)获批为医治“抑郁症”的有效治疗。在2015年12月，脑磁激 (rTMS) 被英国国家临床医学卓越研究院 (The National Institute for Clinical Excellence NICE) 认可为医治“抑郁症”和“偏头痛”有效及安全的治疗。除了“抑郁症”外, 越来越多研究显示脑磁激 (rTMS)能被成功应用于“认知障碍症”³⁰，最近脑磁激 (rTMS) 已被欧盟获准为医治轻度至中度 “阿尔茨海默病”的有效治疗¹⁸，预计脑磁激 (rTMS) 将成为越来越普遍的治疗, 为患者及家人带来曙光。

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封面上这几个字吸引了我的注目。设计师成功了，我把书买了下来，而且近乎一口气的把它看完了。“我”是谁？是探讨心灵与精神学的核心问题。“不是我”又可会是什么感觉？我就是不可能放过这了解病人心态的机会！其实很多病人也多少经历过这种变──这不像我，但是“我”这主体经验仍是存在的，所以他才能说“这不像我”。也有些患上重性精神病的康复者在忆述病中的经验时仍然相信他当时是真的受到监视或迫害，所以他还是不会认为他是“变了个人”！“完全变了个人”是什么感觉？应该是很古怪的吧！我便从这好奇心出发。

揭开“作者的话”一页（第13-14页），她谈到病中很多经验都是模模糊糊的，但是作为训练有素的记者，她透过『数百场访谈；数千页的医疗记录；父亲在这期间写的日记…医院摄影机在我住院时录下的影像…来重建自己那段闪烁不明的过往』，『所以，』她说写这本书的同时，『我也在寻找自己失落的过去。』这就更加吸引了！实在没有几多病人有此能力对发疯中的自己可以有如此详尽的整理！

这本书的题目是Brain on Fire—My Months of Madness（译本：我发疯的那段日子──抗ＮＭＤＡ受体脑炎幸存者自传，译者：张琼懿，“行路”出版社出版）。作者Susannah Cahalan患的是一种非常罕见的自体免疫性脑炎，病状包括情绪及思觉的失调，但也有明显的脑疾表征如意识混乱、癫痫发作等，而最后的确诊要靠大脑切片这侵入性的检验，治疗上也用上了控制病征的抗癫痫药及精神科药物，控制发炎的高剂量类固醇，及治疗免疫系统的免疫球蛋白静脉注射和血浆置换。她确是经历了死里逃生的一场硬仗！

正如页底节录的一个短评，这书的确“引人入胜”！但是，要寻找“完全变了个人是什么感觉？”的话，可就有点失望了。病中的感受当然地包括了恐惧、暴怒、迷罔、疑惑、忧虑、失望…等等，但我只能归纳这些为病人对她所认知的世界产生的感受，而不是“变成了另一个人的感觉”，我起初想这是因为在疾病的过程中，她也不知道自己变成了怎样的一个人，又或许在经历巨大压力的当下，人的大脑运作只会聚焦于处理环境压力而不能处理感受。不过，阅读这书却给了我另一个了解的角度！

以下节录的一段是苏珊娜在康复中的一个体会，是有关她男友的。（第273-274页）

『他不仅对我不离不弃，还在我生命最大的难关给了我安全感，给了我活着的意义。我不知道问过他几百次，为什么他要留下来，他给我答案总是一样：“因为我爱妳，因为我想要留下来，因为我知道原来的妳还在。”不管我被破坏到多么支离破碎，他的爱都足以让他依旧见到藏在里面的我。』

这反思让我了解：原来她没有真的变了另一个人！“里面的我”没有变。这也与我的经历及观察吻合。小时候的我好会找问题。我问自己“人变老了会有什么感觉？”看着爸爸，我想他不会有什么特别的感觉，因为他是一天天变老的，一天的转变不会太大！我就安心了。现在我也在老去，也不觉得里面的我有怎样的改变。我们一点一滴地组织起的“自我感”藏在里面，即使疾病破坏到多么支离破碎，“我”还在！

这反思也让我了解，当你所爱的人好像变成了另一个人时，你可会有什么感受？而你的爱、你的信念、你的坚持对他是何等重要！

以下一段是有关她和爸爸、妈妈怎样经历她的“变”。（第291-296页）

『我爸爸干脆把他在那段时间所记的私人日记交给我，让我自己去研究。透过他的日记，我从他的角度再次体验当时的情景…里头有欢乐，有沉重，更有痛彻心扉的时刻…而他对我的爱更是难以计量的。“我知道她还活着，她的灵魂完好无缺。虽然还得回医院治疗…但是我的宝贝终于要回家了。”日记结束。』

『为了帮助她自己度过这个难关，我妈妈为我的病做了新的注解，坚持我的状况“根本就没有那么糟”、“她一直都知道我会没事”…直到仲夏的某一天…用餐当中，我开始问她我住院前那一阵子的事…我妈妈的脸突然涨红了，她的下嘴唇开始颤抖，接着，掩面哭了起来；…“噢，妳那时完全疯了。妳甚至走进餐厅里，命令人家立刻给妳吃的，用命令的。不过妳实际的个性差不多也是那样。”…那一刻，我妈妈终于承认她当时有多害怕了，借着泪水，她终于表态，她根本没有一直就知道我会“没事”。因着这样简单而真诚的告白，我们之间的关系有了改善。』

其实，家人能坦诚面对精神康复的过程，也可以是很宝贵的心灵之旅！

前阵子港产片“一念无明”在香港电影金像奖拿了不少奖项，影片写实地描绘了一位香港躁郁症男士(余文乐演)的处境，在看的过程中有几幕笔者也颇有感触，包括主角父亲(曾志伟演)面对过去不知怎样照顾妻子(金燕玲演)和未能负上家庭责任，他现在面对儿子病困的无奈，与及男主角令母亲离世和女朋友要承担他债务的内疚等。看完电影后亦觉得翳闷、沉重和有很多无奈，包括对整个社会躁郁的无奈、人在社会上要不断向上爬的无奈、医疗制度僵化和“怕孭镬”的无奈、生活空间狭小和挤迫的无奈、教会对饶恕过分粗疏教导的无奈、与及社会大众对情绪精神病患者标签和误解的无奈等。

社会的“躁”“郁”现象

导演在一个访问 (黄进，2017) 中，解释片名“一念”是指到佛偈中“一念生万念”，说的不只是一个念头，而是不断堆叠的思想，而“无名”是指到人往往不够智慧，不能看清楚什么是最重要和看破事情的本相。导演希望透过电影说出躁郁症不单单是指到一个人的病，而整个社会也可能是活在一种躁郁的病征当中。而整个社会躁 (即兴奋) 的情形，包括人要不断向上爬，去到一个无止境的状态，包括“做唔掂就要跳楼”，在社会中要懂得“钱揾钱”和不要做一些“用手谋生”的工作等，笔者相信如果人不是有一点躁狂 (或说过度兴奋)，也不会做这么多不顾后果的过度投资或不断要向上爬的倾向。另外，社会也有郁闷的情绪，这令我联想到几年前雨伞运动及去年的鱼蛋革命后，与及前阵子特首选举带给不少香港人的一点希望和及后之失望郁结等。事实上，生态系统理论 (Ecological System Theory,Bronfenbrenner, 1994) 告诉我们，一个人的家庭、学校、公司、社区、教会，甚至整个社会的政治、经济、文化、宗教和历史等因素，也是环环紧扣、相互影响的，小环境可以对大环境作出影响，大环境更加会影响小环境的状况，还记得2003年沙士时期，整个社会也强调防菌的重要性，故一些已经常常洗手的人，更可能会去到一个地步像有洁癖 (强迫症) 人士一样。

医疗系统的失衡

片中的医疗人员，大都是一些“怕孭镬”冷漠的专业人士，见病人时往往也只是看电脑屏幕，不停问一些基本诊症问题，更重要是很着重问病人有没有“自杀”的高危情形，而护士的建议就是多吃朱古力可增加血清素。当然笔者认识的公营精神科医护人员很多也不是这样。至于临床心理服务在公营机构则更加矜贵，大多是经精神科医生转介才可接受服务，因着人手短缺的关系，大部分病人的接见频率也比较疏。如能力范围许可的话，不少情绪病患者也选择在非政府资助机构 (Non-Governmental Organizations; NGOs)、私营的诊所或辅导中心寻求帮助。事实上，不少研究和检讨报告也建议政府增拨资源在帮助情绪精神病患者身上(例如：香港精神健康议会，2012)，缩短轮候诊症时间，特别是近年学童自杀个案在传媒广泛报道后，需要更加明显。

居住环境与性格发展

导演在访问中也指出，居住环境与性格发展有密切关系，特别是现在香港的楼价已去到不是一般人可承担的能力范围，不少人也要蜗居在㓥房里，形成心里不少郁结，逼到没有私人空间，结果是受压的弱势 (即㓥房邻居) 遇到更弱的一方 (情绪病患者及家人)，就会变成欺压人的一方 (即要求患情绪病的人离开他们)。这些居住环境的问题亦形成了近年两个很极端的现象，一方面有能力的人士会帮儿女排长龙买房子，这便是为何有“成功靠父干”的流行术语；另一方面，青年人对地产权贵、既得利益者和政府极度不满，也有些拒绝玩这个“买楼游戏”，宁愿把供楼的金钱拿去旅行、见识世界或发展兴趣，也不愿意把未来20年薪金的一半用来月供200呎的单位，更有不少青年人在年满18岁时便立刻入纸排队抽公屋，当中不乏大学生。在这样的情况当中，我们可以想像青年人日后的性格会如何被塑造。

对饶恕的教导

影片中提及男主角的女朋友，在教会聚会中被“鼓励”去饶恕男主角，而男主角亦受到压力在未有多大心理准备下要与女主角复和，结果令情况变得更坏，笔者认为这些对饶恕的教导有商榷的余地。如读者对饶恕这课题想有多些了解，可参看笔者上一期通讯的文章《饶恕，一个可能的选择？》(谭日新，2017)。

对情绪精神病患者标签和误解

影片中男主角在社交场合和邻舍间也受到很多歧视。事实上，我们从小到大听过不知多少人用“痴线佬”、“癫佬”或“会斩人㗎”等去形容情绪和精神病患者，甚至在社区中建立中途宿舍，也受到不少人反对，因担心会被伤害。其实，精神病患者除了要接受病患的困扰之外，也要不断受到社会歧视带来第二重的伤害，令他们更难重新投入社会生活和工作。可幸的是，近十多年来，不少明星和名人也愿意公开承认患有情绪病和分享接受治疗的经历，令社会人士较明白和接纳情绪病人士，减少标签效应。

照顾长期情绪精神病患者的压力

在电影中我们看到阿东不是母亲最爱的儿子，因父亲不懂照顾患情绪病的妻子而照顾家庭的责任，阿东却要负上照顾母亲的责任，因而要承受照顾长期病患者的巨大压力，甚至辞去工作。虽然电影没有详细交待母亲是怎样死去，无论是阿东有心或错手，他心里的内疚是不容易面对的，虽然没有法律上的责任，但不代表没有良心上的责任。而我相信主角之所以病发是因为长期积累这些压力，以致不断堆积负面思想的后果，并他本身没有很大的支援。相对他父亲，在挣扎后最后愿意参与精神病家属支援小组很不同，这亦是不少研究家属如何照顾情绪精神病患者(例如：Chan, 2011) 的建议。

面对过去、始获重生

导演在访问中说到“我们要有勇气面对黑暗，才是真正的积极”，这正正是我们这些从事心理辅导的人经常谈及的。笔者不时也会听到一些受导者说，原本不来辅导也“好地地”，但见了之后更不开心，因为在辅导的过程有可能要了解和面对自己和别人过去的黑暗面，这些真相会带给我们痛苦，严重的甚至会出现一些抑郁的情绪，有时我们情愿忍受不面对真相带来的痛苦，而用不同方法只希望去用不同的方法除这些病征就算了。对从事心理辅导的人，这是一个非常大的挑战，一方面我们要学习用同理心去接纳受导者的黑暗，另一方面我们亦不能不把真相说出来，因为有时受导者真的是活在一个自欺的情况当中，他们需要承认和面对自己和别人也有黑暗的一面，要透过好好整理和修通，才能被释放出来，活出精彩人生。如读者对这方面有兴趣，可参看分析心理学大师荣格(Carl Jung)对阴影(Shadow)的讨论 (例如：Christopher Perry的The Shadow)。

不能“外判”的责任

此外导演亦谈到，阿东既是一个照顾有情绪病母亲的儿子，及后自己也成为一位情绪病患者，需要由爸爸照顾，在这些亲密关系当中彼此不时会互相折磨，很想放弃，过程中也有不少猜忌和怀疑。而阿东父亲也没有学过做丈夫和父亲，就担当了这些角色，更遑论要做一个照顾情绪病患者的丈夫和父亲。他年轻时因为要努力工作“揾钱”而长期居留在大陆，逃避了面对妻子对他的鄙视和照顾她的病患，但当妻子死后到阿东得了情绪病之后，他今次选择不再逃避，而是愿意一步一步去学习照顾患病的儿子：他学习听从医生的指导，劝喻儿子要服药；护士教他要给儿子吃朱古力，到后来他愿意去看一些情绪病的单张和参加情绪病患者家属支援小组，与及在邻居要求他们搬走，都与阿东一起面对，这在在显示他不想把照顾儿子的责任“外判”给别人。虽然他表面上好像对情绪病患者一无所知到懂得一点点，但他实在已做了非常重要的举动，就是与儿子同行和照顾他日常的起居饮食，帮助儿子面对病困带来的起伏，面对日后人生的痛苦和挫折，这绝对是我们这些提供专业治疗人士不能做的工作，假如情绪精神病患者的家属也可以学习这父亲的行为，相信不少患者的康复绝对可以更畅顺一些。

总结

笔者在学习精神病理学时，谈论到形成精神病不同的成因，例如生理遗传因素，环境心理成长等因素，而当中有一些看法说精神病是社会建构 (Socially Constructed, e.g. McCann, 2016) 出来，较为极端的甚至说根本没有“精神病”这种病，这是药厂为了赚取病人金钱而编造出来的神话，当然笔者未能完全认同他们的看法，但精神病患是因着不少社会因素形成则很认同，因现今社会实在充斥着很多在政治经济上奇形怪状的情况，形成对人情绪和心里不少的扭曲。笔者希望透过“一念无名”这类电影，能用一个较软性的方法让我们更明白情绪精神病患者的困苦和状况，从而对他们有多一份体谅和接纳，便能直接或间接减轻他们受病困折磨之痛苦。另一方面，亦希望整体社会能正视大环境当中的“情绪病”，各阶层也能一同检讨及努力改善，建立一个心理更健康的城市。

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刚由瑞士回来，再次遇上有意思的经验。我的分析师 Dr. Ribi，是一位八十多岁的精神科医生；他独居多年，跟他为伴是他的狗 Kelly，美丽的黄棕色大狗。某天，我如常到他家接受他的心理分析，却发现Kelly不在。我感到奇怪，因为从我认识 Dr. Ribi 以来，Kelly跟他是不会分开。后来知道 Kelly 在数月前已经去逝，我呆住了！

分离是失去的痛

对我来说，Kelly 的死讯真的太突然。当我安定下来，Dr. Ribi 带着沉重的声线说出 Kelly 患病和死亡的经过，我边听边回想跟 Kelly 的相遇。还记得第一次见 Kelly 是在荣格学院，因她体形较大令我感到害怕，也不敢亲近她；但眼见其他同学跟她玩得很开心，心里羡慕起来。

后来，我邀请 Dr. Ribi 成为我的分析师。第一次到他家里接受分析，Kelly 热情地欢迎我；事实上，我被她吓倒，因她跳起来的高度跟我的身高差不多，但我没有足够的气力把她抱着，只能勉强地仍站住而没有倒下。然而，Kelly的存在，渐渐地成为了心理分析的一部分。每次分析的时间，她总是静静地伏在我和 Dr. Ribi 两人之间，似乎她很享受成为我们之间的连系。现在，她不在了！

Dr. Ribi 谈到他和 Kelly 的关系，眼泪就流下来；我能明白他们深厚的感情，也感受到Dr. Ribi 失去Kelly 的痛，我的眼泪也控制不了。Dr. Ribi 跟我说他对Kelly 的照顾并不是太好；过去不是Kelly 需要他，是他需要Kelly；也不是他接受Kelly，是Kelly接受他。

Dr. Ribi性格内向，不太喜欢群体活动，但多年来他积极参与学院的工作。他跟我说，每当他带Kelly到学院时，她必然成为众人的焦点，因此他害怕成为焦点的压力就减少了。现在 Kelly 不在，他要独自走自己的路了。分离就是失去，是痛苦的经验。我感受到 Kelly 的死亡，让 Dr. Ribi 再次体验生命里的失去。死亡是永远的分离，是无奈、痛苦、不能选择的经历。

生命的诞生，分离的开始

分离经验存在于整个生命的旅程，没人可以避免，学习分离也成为成长过程中重要的主题。生命里最早的分离经验，就是婴孩出生、离开母体。所以，曾经有母亲分享：“怀孕期间，婴孩在自己体内，让我有一种完全拥有的感觉，那感觉很实在、很满足；但当分娩后，婴孩出生了，我反而有一种失落的感觉。”再加上生理、生活上各种适应，母亲情绪有可能因而受到困扰。

至于婴孩，虽然离开了母体，但他并未感到自己真的与母亲分离，相反仍感到母亲跟他是一体。直至婴孩1-2岁，开始感到母亲是另一独立个体，而不是“全能、全在”，不分昼夜地照顾他。婴孩对这发现是会有不安，而他们也需要时间作出适应。现今社会，职业妇女的数目不断提升，照顾孩子的责任自然地转到祖父母或外佣身上，但他们跟孩子的关系始终不能取代母亲的角色。

当然，小孩跟母亲更明显的分离，是开始上学的阶段。仍记得姨甥仔第一天上幼稚园，他没有大叫大哭，也没有拒绝离家上学；当外婆带他去到幼稚园，准备离开前他强忍住眼泪，手拉着外婆，嘱咐她一定要回来接他。当时只有三岁的他，正在努力学习分离的功课，今天的他已长大并在社会上工作了。

分离是成长的关口

离开母亲、离家上学，是早期的分离经验；往后孩子的生命，仍会遇上大、小不同的分离。在不同的成长阶段，孩子要学习不同的分离课题。孩子走过一关又一关，生命就成长起来。

成长期，孩子要离开幼稚园、小学、中学，才可以上到大学；每次分离，除了面对失去，同时要预备在新环境、新制度、新关系上的适应；对孩子并不是容易、轻松的事情。如果在孩子年幼时，转变过度频密，例如：搬家和转校，会令他们失去安全感，焦虑因此产生起来。此外，不少父母为了孩子有更好的学习机会和环境，提早把他们送到外国去；孩子除了跟父母分离，同时也跟他们的同学、玩伴分离，独自在陌生环境学习和生活确是困难的事。

成年期，遇上的分离经验可以是转换工作、亲密关系，过程中又是另一种适应。离开校园，进到社会工作，是重大的适应。由家庭关系、学校关系，延伸至工作关系，接受的挑战也愈来愈大、愈来愈困难。工作之外，亲密关系的建立也是重要的学习。两性相处，由认识、拍拖、到结婚，不一定是一帆风顺；当关系再不能维持下去，往日的甜言蜜语，来到今天恶言相对，甚至分手收场，这种分离也是可等的痛苦。

老年期，面对的分离多跟“完结”有关，例如：退休生活、亲友去逝。工作了数十年，并不是必然可以放下，享受退休生活；失去了工作，也就失去了一份能力感。心态上的转变很重要，工作上是退下来，但生活可以退而不休；进入退休之年，生命仍可以精彩、丰盛。死亡是永远的分离，看着至爱的逝去，让人触及内在的失去、脆弱、孤单、无奈、甚至愤怒。

面对分离的哀伤，除了个人的经验，也有集体的经验。前两天收到消息，一直被中共囚禁的异见人士刘晓波先生逝世；即时网络平台铺天盖地地报导，无奈而哀愁的气氛浓罩了香港。大众以不同的方式去表达那份哀伤，例如：在街上游行、写吊唁册、在网络平台表达感受…各人选用适合自己的方式，一起悼念这位2010年诺贝尔和平奖得主—刘晓波先生。

治疗关系中的分离

回到我们的受助者，分离的主题在治疗过程中是常常出现。除了受助者个人的分离经验，每当治疗师准备个人的假期，难免听见部分受助者会表达忧虑。他们会担心治疗师不在，有困难时就不知道可以怎样。然而，不是每位受助者有勇气表达这份感受，因为理性告诉他们，治疗师放假是合理的，故此把分离的痛苦压抑下来。

如果受助者曾经历分离的创伤，面对治疗师的假期就更困难了。他们很可能感受上感到被遗弃，一份不安全、恐惧的感觉；当治疗师假期回来，他们有可能也不再出现，没有半句说话就停止了治疗，治疗师也不能再找到他们。事实上，他们内心真的很恐惧，不再出现只害怕不知何时治疗师再次放假，他们再次经历被遗弃的痛苦。

治疗师的假期并不是要遗弃他的受助者，假期之后治疗仍是继续，治疗关系也没有改变。相反，每次治疗师的假期，也是受助者面对自己的机会；当假期之后，治疗关系没有改变，对受助者也是新的经验。这经验在治疗过程中重复又重复地出现，也就成为了医治过程中重要的元素。

分离在成长中不能避免，在治疗关系中也是如此。个案完结的那天，受助者就真正面对跟治疗师分离。今次前往瑞士，是进入整个训练的最后阶段，意思是我跟 Dr. Ribi 也要进入分离的阶段。在我未触及这部分的感受前，Dr. Ribi 先坦诚让我看见他如何面对分离。分离的痛是不需要否定、或隐藏，面对这份伤痛时也不需要装强。我们感受到痛，因为这份治疗关系值得我们珍惜。治疗关系总有完结的一天，但这份关系的经验就永远藏在我心底处。

治疗者面对分离的学习

作为治疗师，是需要承载受助者的分离焦虑。这份能力是源于治疗师可以面对个人的分离经验。Dr. Ribi跟我分享了他的梦，这梦发生在Kelly离逝前。梦中的他和Kelly像平日般在街上散步，他看见一位全身黑帽和黑衣服的男人，站在街的对面。他知道这男人是死神，他心里害怕、不敢走动。死神也没有动，只是看着他。那刻，Kelly走近死神的面前，没有叫吠，同样静静地看着死神。梦完结了。

对于一位八十多岁的老人，死亡确实是很近的事。Kelly让Dr. Ribi知道，死亡是不能逃避，到来时就只有面对。我听到这里，心里感动，学习心理分析就是面对生命，分析师个人的生命、受助者的生命。我们可能正处于生命的不同阶段，学习不同的分离经验；勇敢面对分离的痛，生命亦会成长起来。

很多人都试过皮肤敏感，痕痒难熬，有时也会红肿疼痛。若找不到致敏源，只能以药物抑制征状，随时复发，令人措手不及又无可奈何；若找到致敏源，则药物治疗加上从源头着手，对避免或减轻敏感更为有效。情绪的过敏反应也一样，情感的伤口也有源头，要疗愈殊不容易。要好好料理情感的伤口，第一步是承认它存在，慢慢认识它，透过新的正面经验(corrective experience)，抚平伤痛，拨开云雾，进而体谅与接纳自己。

所谓新的正面经验，指透过与另一个人建立安全的关系和情感连结，得到正面的回应如鼓励、安慰、明白、同情、关怀、重视等。这个人可以是师长、至亲、摰友、辅导员、牧者或伴侣。情绪治疗学派非常强调伴侣在治疗各种创伤中的角色，借由加强夫妇的依附连结(attachment bonds)，让伴侣成为治疗的助力。相反，不良的夫妇关系会加深或造成依附创伤(注1)。在心理辅导中，辅导员成为过渡性依附对象，用各种方法协助当事人重新整理创伤经历，提升自尊自信自主，共创新的人生故事。

情感的伤口往往是关系的伤口，可称为依附创伤，通常在最亲密的关系中发生，例如：父母、知交、男女朋友、伴侣等。在一个人最脆弱时得不到预期的关注、回应，感到不被重视、失望、伤心，已造成依附创伤，例如在生病(尤其危疾)、失业、至亲死亡等脆弱时刻，若被重要人物(significant others)忽略、否定、狠批、拒绝等，会经历依附创伤，影响对自我和他人的看法，令关系受损，信任下降。创伤的程度与关系的亲密度及事情的严重性成正比，因此经历背叛（例如婚外情、出卖）、遗弃、欺骗、侵犯、虐待等的人，自我形象与对人的信任均受沉重打击，伤害至深。

在人类的重要关系中，不论是过去还是目前的关系，很容易发生情感上的忽略与遗弃（deprived and deserted），累积起来变成痛处（即未愈合的情感伤口），出现敏感反应——看来鸡毛蒜皮的小事却招致强烈的情绪反应，如怒气冲天，让人觉得不合比例，莫名其妙，这正是触及痛处的表征。另一个表征是相处的气氛出现突变，急转直下，瞬间夫妇感情像连线中断或出现故障，关系变得不安全，同样令人摸不着头脑。夫妇相处常会不自觉地踩到对方的痛处，多是来自原生家庭，尤其与父母的关系。若要正面回应伴侣的痛处必须先放下自己的防卫与抗拒，进深了解这痛处。

• 这痛处的表层情绪是什么？藏着什么深层情绪？（见附表一）
• 从这痛处可感受到当事人内心有什么依附渴望与恐惧？（见附表二）
• 什么言语或行为激发痛处的敏感反应？有时候激发点(trigger)是非语言的，例如语气、眼神、表情、动作，接收一方有被剌中的感觉。
• 痛处被触动时身体也有反应，例如心跳加促、血液流到拳头、咽哽、胸部抽紧、声音尖而高等。情绪与身体反应是相连的，留意身体的变化可帮助我们追踪情绪。
• 对激发点的反应极快，好像是不需思考的自动反应，细心想想却发现对激发点有某种理解(perception)，某个眼神代表什么？谈话中对方为何转身背向自己？受伤一方赋予的意义与对方的原意未必相同，但他／她的结论已造成伤害，并且引发反应，包括情绪与行为表现。
• 通常被触动痛处的反应分为两大类；恐惧时言语或行为上出现退缩、逃遁，愤怒时则会防卫或反击，背后藏着的情绪却被忽略。　
• 痛处之痛在于它是一种心灵的伤痛，深藏心底。别人看见的每每是表层情绪，而痛处暗藏的是深层情绪(primary emotions)。

附表一

附表二

从源头说起

两夫妇做了几十年人，要明白自己的痛处源头也不容易，需要耐心回顾、整理，才意识到自己的痛处何在，以下是一个简易的步骤。

1. 创造空间：改善关系需要知己知彼，值得在繁忙的生活中停一停，将注意力放在内心的需要上，接触自己的感受。找一个宁静而不受骚扰的空间，坐得舒服，可以松弛自己，聆听自己的心。任何松弛身心的练习、音乐都可以用。
2. 回忆一个过去令你感到痛苦的人际关系（并非目前的伴侣），愈早期愈好。你最快想起谁？他／她做过什么？说过什么？什么令你最难受？
3. 当时那些言行令你怎样看自己？触动你什么深层情绪？尽量详细写下来，为你的情绪命名。这些感觉似曾相识吗？令你想起谁？
4. 时至今日，有哪些深层情绪仍不时在你的婚姻中以至其他关系中出现？
5. 回想近日一次被伴侣触动痛处的经历，当你看到伴侣＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或／及听到他／她＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时（语言或非语言的刺激），你便感到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（表层及深层情绪），你通常的反应是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（行为），因为你收到的讯息是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（你的解读interpretation）。
6. 你现在怎样看自己？如果他／她＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（具体的言行），你会觉得舒服点／较易接受。
7. 在你觉得适合时与伴侣分享你以上的发现／整理。
8. 静后重提冲突，作出修补或给予对方更合适的回应，例如澄清误会、道歉、给予肯定(reassurance)等。

以正面关系疗治依附创伤(注4)

人的自然倾向是回避痛苦，害怕一旦接触到心灵的痛苦，会困在痛苦中无法自拔，甚至失控或不能如常运作。可是不理会痛苦，否认它、压抑它就会消失吗？刚好相反，压抑了的痛苦会变为关系中的暗涌，表面平静却可突然将人拖进海底，对关系的杀伤力不容少觑！亲密关系蕴含脆弱容易受伤的一面，同时蕴含强大的疗愈力量，犹如水能载舟，亦能覆舟。逃避面对自己及伴侣的痛处，亦无法建立真正稳固的亲密感情连系，有什么比同甘共苦更令夫妇紧紧靠在一起？

若伴侣曾经历严重创伤，千万别一下子抖出所有情绪，自己与对方均可能承受不了，较安全的做法是铺设安全网，即有朋友及辅导员的支持，一点一滴渐渐接触、整理和分享。若太快抖出一切而对方不能正面回应，可能造成二次伤害，弄巧成拙。伴侣不是辅导员，面对至爱过去的依附创伤，极可能手足无措，其实抚平伤痛的良药是真爱——真诚陪伴、用心聆听、拥抱、同哭、明白、安慰，只要是真情回应，关怀爱顾，情感的连结令人不再孤独地默默受苦，感到被重视珍惜，伤口便开始愈合。

在冲突中，夫妇一旦感到不安全，便会提高防卫、筑起围墙来保护自己，在冷静后能否坦然面对内心的脆弱，甚至与伴侣分享？这些脆弱的感受，包括“寂寞、没有被理会且不重要、挫折与无助、神经绷紧不自在、害怕、受伤、无望、无助、畏怯、受威胁、恐慌、被拒绝、好像我不重要、被忽视、无能、遭到排斥且孤单、惶恐与迷失、困窘、羞愧、茫然、恐惧、震惊、悲伤、凄凉、失望、孤立、希望落空、麻木、羞辱、不知所措、卑微或无足轻重、被抛弃、脆弱、担忧”（注2）。

小结

“情绪会告诉我们，什么是最重要的，它就像指南针一样引导我们的方向。”（注3）意思是人的行为往往受内心情绪驱动，既然情绪那么重要，值得我们花时间去认识、体会，尤其上述的脆弱情绪。你可圈出准确描述自己内心的感受，适当时与伴侣分享。

明白伴侣的痛处，对夫妇相处的好处是多了谅解和照顾。想像你的伴侣曾经在运动时膝盖严重受伤，现在大致上已复元，无碍日常生活，但仍不时隐隐作痛。那么你就会在计划户外活动时考虑这点，不会期望他／她参加毅行者一类的活动，而在转天气痛楚增加时你也可以替他／她按摩贴膏药。面对情感的伤口，更需要耐心聆听，学习适切回应。你渴望对方怎样回应你—那就是对你的适切回应了。对方如能明白与配合，就出现新的正面经验——伴侣的同理、珍惜、爱顾，是医治心灵伤口的良药。

如果你和伴侣平日多冲突，做寻找痛处的练习不能急进，分阶段进行较稳当。先谈与伴侣无关的经验，学习聆听、给予同理反应。关系较好时才分享上面4-6题，而且先谈一些不太严重的事件。有些人一谈到夫妇间触动痛处的经验，会快速掉进上一期文章谈及的负向互动循环，那么又要努力停止这循环。若依附创伤较严重——不管是否直接与伴侣有关——自己无法梳理，就需要找专业辅导帮忙。

参考资料：

1. 苏珊•强森博士着，刘婷译《情绪取向vs婚姻治疗》台湾：张老师文化出版2015二版6刷
2. 苏珊•强森博士着，刘淑琼译《抱紧我》台湾：张老师文化出版2015初版12刷，第五章，104-126页
3. 苏珊强•森博士着，江孟蓉、丁凡译《疗愈亲密关系,也疗愈自己》台湾：张老师文化出版2015初版
4. Attachment Injury Resolution Model (AIRM) Training Manual
5. International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT) Training Manual

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注1：依附创伤的定义是：在最需要他人的关键时刻，被所爱的人抛弃或背叛，也就是对“人与人之间情感连结的破坏”。《情绪取向vs婚姻治疗》，页286

注2：《抱紧我》，页124

注3：《抱紧我，页112

注4：情绪取向治疗学派发展了一个名为AIRM (Attachment Injury Resolution Model)的治疗方法，这专栏日后将再阐述。

小孩说谎的行为通常会令很多家长们感到很担心和愤怒。虽然说谎可算是人类的其中一个共通点，但当家长发现自己的幼儿开始学识说谎时，少不免会担心自己的小孩会养成这个不良习惯，甚至发展成不诚实的性格。究竟为什么小孩会说谎？

说谎行为其实是小孩认知发展的一个里程碑。学术研究显示，小孩说谎行为跟他们的大脑执行功能(executive functioning)与了解别人想法的能力(theory of mind)有着正面的关系。小孩说谎的能力会随着年纪和认知能力的发展而提升。当然，建立了说谎的能力不就代表小孩会不断运用这个技巧。让小孩运用这能力的原因普遍有以下几种。

小孩说谎的普遍原因

得到关注：年幼的小孩可能会说些无关紧要的大话，例如：“我刚才看见一只象飞过”。这可能是他们想得到一些关注的行为，或是运用想像力以增加对世界环境了解的一种表现。

害怕责备或惩罚：每个人做错事的时候都会害怕被发现和承受后果。能勇敢承认错失和主动提出补救方案是需要学习和锻炼的。若小孩缺乏这方面的解难能力，说谎可能是他们最先或唯一想到的方法。

逃避不想做的事：面对没有兴趣的工作，例如沉闷的功课或家务，很多小孩（甚至大人）都会有拖延的情况。如果跟妈妈说“我做完功课了”或“今天很少功课”便可即时换来打游戏机的时间，讲这个大话的吸引力的确很大。

父母的限制太多：有些父母可能因过度紧张和保护他们的青少年子女，不让他们有适度的自主性，过度限制他们的正常社交活动；所以，子女们可能感到除了借着说谎或隐瞒，便不能正常的发展重要的社交群体生活。

模仿行为：如果父母经常教导孩子要诚实，但自己间中甚至经常说谎，父母口头的教导便缺乏说服力和影响力。一个我很喜欢的小故事是这样的──一天，一位父亲带着三个分别是三岁、七岁和十岁的孩子到嘉年华会去。票务员说：“六岁或以下的小孩半价”。父亲说：“那我要三张正价和一张半价票”。票务员好奇的指着七岁的孩子问：“你为什么不说要两张半价票呢？我不会知道他不只六岁呀！”父亲便说：“但他自己会知道呀！”

当家长明白小孩说谎背后的原因，便可对症下药，以适当的方式处理，把握时机教导小孩诚实这重要的人生课题。如果孩子每次说谎家长都只是惩罚和标签他们为不诚实，这对纠正孩子的不当行为没有太大帮助，甚至可能会有反效果。家长可以怎样用正面的方式来回应小孩说谎的行为，达到鼓励、培养、和教导孩子诚实美德的目标？

《下期再续》

参考资料：

Talwar, V., & Lee K. (2008).Social and cognitive correlates of children’s lying behavior.Child Development, 79, 866-881.doi:10.1111/j.1467-8624.2008.01164.x