这讲座我有三个目标：

第一，给大家一个框架，把不同种类的创伤整理一下。

第二，跟大家作一些反思，这些创伤有没有发生在自己身上、对我们有什麽影响呢？

第三，我最想做的是鼓励大家多照顾自己，多做自我关爱（self-care）。

我经常跟我的学生说，我们做助人工作的，自己就是医治的工具，请你好好保养，把它擦亮，不要让它生鏽，生了鏽用得不畅顺，效果就不好了。希望大家都有更高的意识，好好照顾自己。

助人者常会遇到的创伤类型

要多严重的创伤才算是创伤呢？若根据DSM-5的定义，创伤要是威胁到生命安危，有灾难性的，但ICD11（国际疾病手册11）则提及每个人的门槛会不同。因为有些不同的性格、经历，出现创伤后遗症的可能门槛会低些。我们谈到创伤也会说有大「T」, 小「t」。T是单一的大型的创伤事件，比如严重的交通意外、天灾人祸，自然带来很大影响。而t是日常累积的小的创伤事件。比如你打一个小朋友十下，或者不算大件事，但若天天打呢？又打又骂呢？这可能会形成发展期创伤（developmental trauma）, 有机会影响整个人的成长。

以下给大家一个框架去釐清各种助人者常会遇到的创伤：

第一栏是直接创伤（Direct Trauma），是自己身受其害的创伤。第二栏是间接创伤 (Indirect Trauma)，即不是直接发生在自己身上的。这裡开始出现一些溷乱的名词，二次创伤（Secondary Trauma），同理创伤（Vicarious Trauma），和关爱疲劳（Compassion Fatigue）。稍后再讲讲它们的区别。第三栏是常常和创伤有关的情况，比如疲劳过度（Burnout），反移情（Counter-transference），创伤性反移情（Traumatic Countertransference），或者是被触发的创伤反应（Triggered PTS/ CPTS） 。

直接创伤

简单创伤后遗症 (Simple PTSD) 大家都了解，主要有三类症状：一. 入侵思想或影像；二. 逃避有关的提示；三. 身体或情绪反应过敏。我们暂且不讨论是否到了「病症」（Disorder）的严重程度，而是着眼于助人者常有的创伤体验（Trauma exposure）。你曾否试过有边缘人格障碍（Borderline Personality Disorder）的受助者，突然拿刀出来说要界手？或突然伸手出来让你看刚在门外自残的血淋淋的伤口? 又或者对你大骂? 这些都是我们在提供治疗中可能会经历的，但过后你有没有一些上述的创伤后遗症状呢? 有一次，我有个争抚养权的个案，双方在法庭争抚养权，闹得很不愉快。我的报告可能对其中一方比较有利，打完官司离开时，另一方追上来，在大庭广众下指着我破口大骂，说我偏袒，要告我。其后两、三天我都会有些入侵影像（intrusive image），作梦也好像梦见相关情况，例如做错事或被骂；相信大家在提供治疗中也遇过类似的情况。又或者自己私人生活裡面也会有创伤性事件，比如交通意外、亲友突然离世等。美国有个全国性调查，有五成的男性及六成的女性曾遇过创伤事件。我们在座六、七百人，就可能有三、四百人遇过创伤事件；有些可能只带来短期影响，过了不久就回復正常；但也有一些可能潜藏了，伤害还在。我们自己可要留意！

複杂创伤后遗症（Complex PTSD）(ICD-11, 国际疾病手册11）就是在一般的创伤反应之上还加上了很多调节障碍（dysregulation）；整个人都好像散散的。它的特徵为情绪溷乱失调、不知自己是谁、很空虚、不知自己想要什麽、做什麽都不开心，以及人际关係上的溷乱失调。複杂创伤后遗症大多来自发展期创伤（developmental trauma），如儿童虐待（child abuse），或其他重复性的暴力虐待。

Cook et al. (2005) 这篇文章讲到複杂创伤后遗症对七个领域的影响：

1. 依附关係（attachment）出问题，影响人际关係；
2. 对生理的影响。它会影响大脑发展，进而影响整个人的成长。以下这个影片详细介绍这点，大家有时间可以看看。 (https://youtu.be/ZYrLi10zg20)
3. 对情绪调节功能的影响，以致情绪甚为不稳定；
4. 产生不同程度的解离反应(dissociation) ；
5. 控制力弱、做出各种冲动行为；
6. 认知缺损；
7. 自我感觉 (sense of self) 散乱。

大家可能说这七个范围差不多涵盖了整个人生，这麽严重的问题，我们作心理治疗师的应该没有吧！但根据社署的数字，儿童虐待（child abuse）案例每年有900多个，新的案例每年200多个；而外国的数据，2015年的一个长期研究显示，曾经在童年受过身体虐待的人有超过20%，受过情感虐待的超过30%；可见儿童虐待或具伤害性的管教其实很普遍。大家需要有足够的自我察觉（self-awareness），知道童年的经验如何影响自己，因为如果我们有一些自己的创伤经验未处理，可能会在辅导的过程中被触发。

间接创伤

我们今天的重点是讲间接创伤，就是非直接发生在我们身上的。常见的术语是二次或二手创伤（secondary trauma）。这些创伤发生在我们的受助者或身边其他人身上，但我们也受到影响，形成二手创伤。例如有些巨大灾难，电视铺天盖地地报导，我们看得多也可能会有一些入侵的影像。受助者把他们的经历告诉我们，讲得很仔细，我们也可能受影响。二手创伤这个概念是比较笼统的，只要不是亲身承受的，都可以称为二手创伤。

同理创伤（Vicarious trauma）

这概念特别指在一个共情关係 (empathic relationship) 裡面，当我们很有同理心、设身处地、感同身受地倾听受助者的惨况，慢慢这创伤就像「传染」了给我们，逐渐积聚形成一些改变。有一段时间我连续接见了好几个交通意外的个案。其中一位女士在行人路上走，突然有辆车冲过来，把她整个人撞进路边的一个店舖。若有人抓拍到那一刻，已经相当震撼。但我们做辅导的，要谈得很细緻。走路时心情如何，被撞之前有没有看见，被撞后是晕倒了吗，醒来又怎样？如果受助者有些入侵影像，我们在治疗过程中可能更要仔细问她的影像是怎样的, 有可能是血淋淋的惊吓场面。当受助人仔细描述那些创伤性的场面和她的心情，如果我们很有同理心、感同身受，那麽对我们也会有一定程度的影响。

很短时间内我又接见了另一个案，一家人出国旅行，发生交通意外，只有他一人生还。真的很残忍！但我们作治疗的，还要仔细问他当时的情况。就这样连续接见了几个类似的个案后，刚巧我和先生出国旅行，在路上开车，旁边一辆车换线过来，其实一点危险都没有，我却吓得大叫起来。我先生很不解我怕什麽，我也不知怎麽跟他解释。我想是我连续处理好几个交通意外的个案，自己也被感染到危机感过高；过了一些日子才慢慢恢復“正常”。这些就是积聚性的改变，我也不是在处理一个案例后突然改变，而是一个再一个，慢慢积聚了一些对交通危机的想法、感觉及身体反应而变得过度紧张。若这些变化是暂时性的，那是很自然的现象；但如果形成了长期的变化，不再逆转，那麽就要留意了，因为除了影响我们自己的日常生活外，也可能影响我们提供治疗的客观性及有效性。

同理創傷除了對身體及情緒反應帶來積聚性改變外，也可能改變我們的世界觀。這些交通意外，傷者都是無辜的，都是一剎那就發生，傷亡很是慘重。若常常面對這些悲慘的事件，我們的世界觀也可能會起變化，例如認為人生十分無常，或「好人冇好報」等。此外，同理創傷也會帶來屬靈上的衝擊。有一個受助者憶述她童年受到的身體虐待 -- 爸爸每天下班回家都會打她。她每天黃昏都會禱告，求天父讓她爸爸晚點回家，或者回家時太醉了不再打她 … 一個小朋友，每天都禱告，卻每天被打。禱告有用嗎？

由此可见，这些同理创伤可以对我们的身心灵有很大冲击。我们必须先对造成的影响有自我察觉（self-awareness），才能好好处理这些影响，进而能够有创伤后成长（Post-traumatic Growth）。研究显示，轻至中度的同理创伤带来的创伤后成长最大，而当创伤到达严重程度，人难以承受，创伤后成长可能较少。遇到创伤的个案，受助者和我们都经历伤痛，但也都可以经历成长。

关爱疲劳

跟同理创伤有些重叠的是关爱疲劳（Compassion Fatigue），但两者的重点有所不同。前者重点是创伤对身心灵的影响，后者则是疲劳，没力气再继续下去。同理创伤是在一个共情关係裡发生的，常指在心理治疗中发生。关爱疲劳则不限于心理治疗，也常见于医生、护士等助人的专业。这些专业人士要拿很多心力、关爱出来，如果来不及「充电」，就会疲劳过度，甚至瘫痪下来。如果辅导员工作量大，并需处理很多创伤个案，而受助者经历很多痛苦，那麽辅导员也需要承载这些伤痛，需要很多心力。所以在创伤个案的辅导中，更容易出现关爱疲劳。

列表的第三栏是几个跟间接创伤相关的概念。过度疲劳（Burnout）和关爱疲劳有一些重叠，但它不限于助人的行业。过度疲劳通常是由于工作量太大、没有成功感、缺乏支持，或来自上司的压力等。当然，它可以和关爱疲劳同时存在。

反移情（Countertransference）大家很熟悉了。它指治疗师自己有未解的心结，在辅导关係中把问题投射到受助者身上，影响了治疗关係及客观性。那麽什麽是创伤性反移情（Traumatic Countertransference）呢？提出这概念的Dr. Herman是研究儿童虐待的。它指一个人在童年受过虐待，非常无助，并没有被医治；长大后仍带着这无助的感觉，这人如果成为了助人者，可能有一个很强的冲动要作「救世主」。因为救不了自己，就要去救受助者。我们可要自己反思一下有没有这样的救世主情结呢？

第三栏最后一项为被触发的创伤（Triggered PTS/ CPTS），指的是我们原有的创伤表面看似已经平復，直到遇见一位受助者，触发了我们的创伤经验，出现创伤后遗症的症状。有好些接受我督导的助人者曾提到，不知为何面对某位受助者时，就是不想深入谈下去；或处理某个案总是感觉很无力、失去方向。这几位助人者原都有很强的专业能力和治疗技巧，这些个案有何特别之处，令他们这样无助无力呢？原来这些都是创伤个案，而性质跟他们曾受过的创伤有些相似，因而触发了他们未痊癒的伤痛。他们每次见完受助者都很受影响，没有胃口吃饭，晚上睡不好，出现与自己往日创伤相关的入侵影像，甚至情绪波动，在见对方之前自己想哭，见完觉得心力交瘁，却又要赶着见下一位受助者。我们刚才提及受过创伤的人口比例这麽高，不难想像我们也有一些隐藏的创伤经验，可能会被受助者触发呢！

接着简单讲讲同理创伤后的成长（Vicarious PTG）和关爱满足（Compassion Satisfaction）。刚才我们讲关爱疲劳，但与之相反，当我们付出关爱，看到受助者被医治时会有一种满足感；看到受助者的坚毅、勇气和生命力，我们也会受感染，从而得到同理创伤后的成长和关爱满足。

能医须自知

你有没有同理创伤或关爱疲劳的情况呢? 给大家介绍叫

Professional Quality of Life Scale（https://proqol.org/ProQol_Test.html）这问卷。它会问你是否出现疲惫，睡眠不佳，不想上班等徵状。大家有兴趣可以上网填填，网站也会给出分数。

同理创伤和关爱疲劳徵状表 (摘录自The Compassion Fatigue Workbook)

剛才講了很多創傷的反應及徵狀，您有沒有呢？接下來我們就開始自我反思之旅。

自我察觉

一个好的心理治疗师需要有高度的自我察觉（self-awareness）。察觉什麽呢？

• 我的成长历史和性格怎样影响我？

• 我的原则、价值观如何影响我处理个案？

• 我觉得不安全的时候有什麽自然的防御反应（defense）？

• 我有什麽弱点和长处？

** 高度的自我察觉还包括一种不焦虑的临在（non-anxious presence） -- 让自己与受助者的痛苦并存，但我们并不包揽他们的痛苦。

自我反思

除了高度的自我察觉（self-awareness），一个好的治疗师还需要深度的自我反思（self-reflection）。自我反思需要几个元素：

1. 需要时间、空间来反思。我们有没有花时间反思创伤对我们的影响？
2. 恰当的方​​法。每个人适用的反思方法不同，例如寻求个人心理治疗、写日记、回答一些反思的问题（如我今天给大家的反思练习）等。
3. 个案讨论或小组督导，不单提供支持，亦有助反思。
4. 专家督导/ 「了解创伤的督导」（Trauma-informed Supervision）：近年国外鼓励 「了解创伤的督导」，指的是督导者敏锐于治疗师可能遭遇的创伤经验，以致能提供更适切及具保护性的督导。

理直气壮的自我关爱

作一个好的治疗师，要懂得理直气壮的自我关爱（Self-validated Care-giving）。这是什麽意思呢？就是说既知道治疗师的工作带来额外的创伤风险，少接一些个案，少做一些行政工作，投资于自我关爱，也不必觉得内疚。我们从一开始就说，我们自己是治疗的工具，多花些时间保养好这工具，可不必内疚哩！

自我关爱包括什麽呢？

• 留意并照顾好自己过去的伤口
• 保持界限。因为创伤会「传染」，我们的界限维持得好，就不那麽容易被受助者的创伤所伤害
• 对于助人者的关爱之心。我们对受助者常怀关爱，但对我们自己呢？对我们的同行呢？
• 知道自己的限度及底线。我们接见创伤的个案要有数量及种类的限制，不要超越自己能应付的范围
• 多练习活在当下 (Being present) 及对自己真诚 (genuine)
• 一般的自我照顾，例如均衡生活、保持身体健康、足够的情感及社交支援、灵性资源等等

机构也可以建构一个了解创伤的、增加抗逆能力(resilience)的文化。同事没有创伤反应，出勤率也会提高。当我们做好自我关爱，就可以和受助者及同事一起实现创伤后的成长。

虽然有很多内容来不及讲，但希望讲座能鼓励大家提升自我省察，了解创伤怎样影响我们，然后可以超越创伤，和我们的受助者一起实现成长。

References:

Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., van der Kolk, B. (2005). Complex Trauma in Children and Adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 390-398.

Mathieu, F. (2012). The compassion fatigue workbook. Routledge: NY.

McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious trauma: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131–149.  http://dx.doi.org/10.1007/BF00975140

ProQOL website: https://proqol.org/Home_Page.php

口述：李咏茜博士

整理：梁赵颖懿女士

就助人者的自我照顾而言，李博士将自我照顾按深入程度分为三个层次，创伤的影响愈深，需要的自我照顾层次也愈深，分述如下：

第一层：生活调适

这是最基本的自我照顾，非助人者亦十分需要。包括：

1. 消閒减压活动：最好的减压活动当然是运动，其他嗜好如画画、唱歌、行山、烹饪、种植等均是有效的消閒减压活动，令人放鬆绷紧的神经，享受閒暇。
2. 时间管理：现代人生活忙碌，很容易忽略消閒减压活动，甚至睡眠不足，影响健康。必须做好时间管理，工作不要过量，事情要根据重要性及自己的价值观来取捨。
3. 均衡生活：尤指工作以外有其他有意义的活动和关係；例如做义工、朋友相聚、与亲友保持良好关係，互相支持，亦不要忽略灵性上的滋养。

第二层：对应助人者的关顾疲劳、反移情及同理创伤

1) 自我觉察：包括觉察自己的情绪变化、身体不适、价值观或信念的转变（有没有动摇自己的核心信念？动摇的程度如何？），以及一些警号（参前文详述的身体症状、行为症状和情绪／心理症状）。

2) 自我反省：深入反省需要时间空间，因此助人者需要预留空间诚实面对自己。前文(见助人者的创伤：能医须自医 (自知)？)反思练习一至五提供具体的反省指引，让助人者对个人状况、环境因素、互动情况、过去经历等有全面详细的反思。

3) 相应调适：例如：发现自己想逃避处理某些个案、不安全感上升、人生观及价值动摇等情况，可能反映同理创伤，需要调整个人信念或期望；又如心灵疲惫、乏力付出、感到有心无力、想抽离情感，可能反映关顾疲劳，则需要增加情感支援或其他资源。

4) 提高抗逆力：这可以说是未雨绸缪之举；譬如

1. 建立正面的人生观及价值观，採纳正向思维，练习接纳和感恩
2. 抓紧使命、理想及信念，寻找更高意义  (higher meaning)
3. 关爱自己(Self-compassion)：助人者经常是付出的一方，容易在投入照顾别人时忽略自己的需要，所以亦需要自我关怀，保养爱惜，与自我连结亲和。
4. 平日进行聚焦练习（centering practice），例如：呼吸练习、鬆弛练习、各类默想、内视（visualize）安全地点或相依人物等等。
5. 静观练习(mindfulness practice)：静观的核心精神是活在当下、接纳及非批判性。个人不希望静观变为空无的境界，若是基督徒，静观事件中上帝的足迹，或配合默想圣经，可以成为属灵上的锚(spiritual anchor)。
6. 创伤管家观念(trauma stewardship)：助人者需要紧记，我们只是「托管」受助人的创伤，与他们一同面对，放工后也要放下，不带回家，不「揽上身」。我们需要适当的界线、适度的抽离，放工后可以投入自己的世界，才是好的管家。

第三层：寻求个人辅导及／或专业上的支援

无论是被受助人的言行伤害，抑或被受助人的创伤勾起助人者自身过去的创伤，觉察后需要寻求督导或同侪支援，甚至接受辅导 / 治疗，作深层的重建或医治。若自己被卡在未了的创伤中，则无法有效地帮助当事人，有时甚至需要承认自己的限制，转介个案。

面对苦难

在同理创伤中，助人者因对受助人的不幸遭遇感同身受，而令自己的人观、人生观、世界观，甚至神观受到冲击。这时候助人者需要重整自己的各种观念，尤其对苦难的看法，建立一套稳实的信念，并为自己定下以甚麽心态面对苦难。李博士补充，讲座中有一个例子，受助人质疑他出事时上帝为何不出手救他？李博士指没有简单的答案，因为涉及神观、对神的期望、信心、自由意志、苦罪祸及无辜等问题，每个人有不同观感，不能硬塞一套「标准答案」。可是不管是天灾、意外、疾病、乱伦或其他苦难，李博士建议受助人和助人者循两个途径帮助自己整理；一是透过与合适的人分享或讨论，抒发情绪及思想交流，不致在孤苦中鑽牛角尖；二是看与苦难课题相关的书，包括一些倖存者的传记或家属的分享，都非常有血有泪且有启发性。所谓「折翅方识沧桑道」，过来人的挣扎与感悟，与神学家、作者的隽永反思，相辅相成，为重整个人的信念提供了珍贵的参照。

以个人经验为例，李博士指多年前看过梁燕城博士的着作《苦罪悬迷》，助她接受这世界有苦难，因人性中有罪性如自私等；进而寻问自己在苦难中的角色，积极回应，也明白神不会每次出手阻止悲剧发生，否则人根本没有自由意志，也不需要承受罪的结果。她忆述曾帮助交通意外中丧偶的一方，整理各种情绪，包括失落、哀伤、愤怒等，面对失去家人、失去扶持的事实，慢慢珍惜保存一切正面的回忆与价值，确认逝者对自己的意义，在笑与泪中重整自己的人生，让重要的感情继续活在心中。受助人渐渐找到出路，坚强地活下去。当她见到受助人内在的力量、增加盼望和如何帮助自己，受助人的创伤后成长(Post-traumatic Growth) 也成为助人者的同理创伤后成长哩！

容易受伤的助人者

有没有一些性格特质或个人历史令助人者更易受伤？简而言之，自己曾遇到创伤但未治疗的助人者，若遇到有相若遭遇的受助人，较容易触动自己未癒的伤口或触发反移情，助人者必须觉察及正视自己的问题。此外，某些特质也需注意，例如：完美主义倾向、非黑即白的思想模式、僵固绝对的想法、执着世界公平、容易焦虑、负面思维等，都是阻碍创伤痊癒的绊脚石。

小结

助人者也是人，即使曾遇创伤或有性格弱点，只要提高觉察及正面处理，也可有创伤后成长，更明白受助人的感受和需要。在助人时亦需自我照顾，有决心调整生活，使之均衡丰盛。知而不行等如不知，请你坐言起行，在忙碌的日程中预留时间反思和自我滋养。前文的几个反思练习是自我照顾的基本步，希望大家花点时间探索内心，增加自我了解，再找适切的方法，好好照顾自己，成为健康的助人者。

真难以想象这样就十五个年头了!

心理学上的临床应用部分 (意即直接与有需要的受助者接触，进行评估或治疗) ， 向来是我热爱的工作，但我亦喜欢教书及做研究。(真是贪心哦！) 早年，无论是在英国国民保健服务工作， 抑或在香港大学精神医学系的教席，都能某程度上满足到我的「贪念 」；到了2002年尾，当我转职到心理学系时，毅然决定只做半职，余下一半时间继续做临床工作，一于自制我的「贪婪组合」。但临床工作从哪里来呢? 初期全无头绪，我只知道神总有安排。

麦基恩医生是我在精神医学系的同事 (当然他比我高级很多啦)，有天他问我有没有兴趣到他的诊所工作， 我抱着不妨一试的心态，一试就是十五年多。

其实试验初期也有不少疑惑及引诱。好些行家知道我「出来做」(即私人执业)，也很关照地邀请我合作； 有享负盛名的教授，诊所位于中环高档地区，在那里出入好像给人一种虚荣感 (我们诚信的医生在行内亦大名鼎鼎，但他们很低调嘛!)；亦有旧同事邀请我跟她一起在私家医院建立儿童发展评估服务，看来十分有挑战性，相当吸引。心想，私人执业初期不会有太多「生意」罢，加上盛情难却，便全都接受下来，以试验性质合作看看。 怎料没几个星期，时间已经不敷应用，只好求问神如何取舍。有一天，我问麦医生：「为甚么我们的诊所开在上环呢? 地方好像不太体面，跟几位医生的资历及名声不太相衬啊。」麦医生回答我说：「中环的租金那么贵，羊毛出在羊身上，免不了要将昂贵的租金转嫁到病人身上，那他们便要付高昂的诊金了； 而且有好些病人仍然对看精神科医生有些忌讳，不喜欢在太高调的地方出入，上环这地点正好适合他们。」 我听着便想：「这的确是一个真心为病人设想的医生。」加上当时跟各位医生讨论个案时，发现他们都着重病人身、心、社、灵的全人治疗，而不是单从生理角度去理解精神情绪病患，这跟我心目中的信念及服务宗旨十分脗合，于是便一心留在诚信这大家庭 (那时只有我及五位精神科医生，还未成立AHCC哩!)

渐渐地， 眼见需要心理辅导的病人越来越多，而且不同的求助者也有不同的需要及经济考虑，于是我们便决定聘请多一、两位心理辅导员，并正式成立诚信综合治疗中心。中心成立初期，大家都是摸着石头过河，事事亲力亲为；要维持低廉收费，便要减省开支，还记得我们到处找寻价廉但令人舒适的家俬、去湾仔玩具街寻找适合做游戏治疗的玩具等，墙上的装饰，不是陈炽鸿医生太太亲手制作的十字绣，便是从麦基恩医生获病人送赠的挂饰中「借来暂用」，甚至连中心的标志也只是外子的拙作!  就这样，AHCC一天一天地茁壮成长，先扩展至旺角，近年更加入元朗的服务，从one-man band 到现在十一人的专业团队，真不能不感谢神的恩典、保守及使用。

谈到中心的成长，不能不提陈炽鸿医生的无私奉献。 中心渐渐壮大，发展方向及行政方面都复杂起来；我们常说麦基恩医生是我们的精神领袖，但在日常运作上仍很需要一个「阿头」， 当我们开始人多混乱之际， 陈医生毅然负起执行董事的角色，带领中心厘订方向、持续发展，直至2017年才退下来。如果陈医生是我们的「阿头」， 那么赖子健医生就是执行官及安全顾问；赖医生是中心的执行委员会主席，多年来不辞劳苦地为中心执行各样事务， 每次开会时，有甚么数据上的需要，那怕是一、两年前的会议纪录，他都可以从他的神奇活页夹中随手拿出来! 多亏赖医生的思想细密、行事谨慎，中心从没因疏忽而堕进甚么陷阱。当然功不可没的还有我们的大内总管Carol ，带领一支行政团队，把中心打理得妥妥当当，令专业同事可以专心投放精神在辅导工作上。

这些年来不断有专业同事加入，亦有人离去；这个团队不算小，各人的训练背景不同、理论派系有别，各有所长。但我们坚持有恒常的督导以及个案讨论会议，把有困难的或特别值得学习的个案以不记名方式拿出来一起研究；看得见大家都虚心学习，全无争竞。有时我觉得我们诚信的专业同事有特异功能，竟然可以在忙碌的生活中，兼顾事业与家庭，并且不断的进修。在这十五年以来，我看没有一年是没有同事在进修的，范围包括：临床心理学、情绪为本婚姻治疗、游戏治疗、荣格分析等等，多得不能尽录；同事早已有认可的执业资格，为甚么还要那么辛苦进修? 还不是为了更有效地帮助我们的受助者! 各位同事，让我在这里说一句：我实在为你们对工作的热诚及对受助者的真心关怀而感到骄傲!

最后要多谢这十多年来信赖我们一起同行的受助者，给予我们机会服务您们，从中互相学习，实践我们从神所领受的使命，帮助有需要的人。

未来十五年应怎样走? 求神给我们聪明智慧，知道如何响应社会的需要，做到荣神益人!

灵性的定义多不胜数，最狭义或最原始的，可追溯到圣经中保罗书信引用的希腊文pneumatikos，及后来演变成拉丁文的spiritualis，是形容一个有神的灵住在心内的人；而最广阔的定义，却泛指一股导人向善，驱使人追寻爱与高层次意义的内在动力，甚或不需要与宗教信仰或任何超然的概念有关。

本讲座的重点并不在于讨论灵性的定义，而是探讨一些常被视为属于灵性范畴的概念（例如：意义、承担、接纳、爱心、怜悯、盼望及活在当下等），如何被应用在新一代的心理治疗上。其实心理学研究早已发现一些有关灵性的概念或现象与心理健康关系密切，例如：祈祷能减弱创伤事件与抑郁症状间的关系 ，而宽恕则与整体心理健康有正面关联，并跟抑郁及焦虑症状有明显的反面关系。

何谓第三波心理治疗 （Third Wave Psychotherapies）

要解释何谓第三波，得先从第一波说起──这里所指的心理治疗只限于有实证为基础的疗法， 所以行为治疗法便被视为第一代或第一波。行为疗法建基于上世纪三十年代的动物行为实验，运用条件制约（conditioning）， 逐步塑造（shaping），减灭过敏（desensitization）等行为理论，以治疗各种情绪病；其中以面对疗法（Exposure Therapy） 对于治疗焦虑及恐惧等病症的效用尤为显著，以行为驱动法 （Behaviour Activation）治疗抑郁症的效果也蛮不错。

聪明的读者可能会问：这些疗法是超过半世纪以前的产物，既然如此有效，为何各类焦虑症及抑郁症患者仍然比比皆是呢? 究其原因主要有二：

1. 面对疗法顾名思义是要求患者逐步面对他们的恐惧，在过程之中患者难免会感到十分焦虑和紧张，好些患者承受不了过程的辛苦（low distress tolerance），以致过早放弃疗程，情愿继续活在惯性惶恐之中。
2. 行为驱动法会帮助患者订立一系列有益及有乐趣的活动，务求令患者得到更多正面鼓励及强化（positive reinforcement），以重投积极生活；可是，抑郁症往往使患者的脑袋充斥着负面思想，令他们老是想着行动的麻烦及坏处，于是采取逃避政策（behavioural avoidance），情愿留在自己的舒适区。

直至六、七十年代，一些心理学家认为以上两种窒碍转变的情况，皆源自一些思想谬误，例如：抑郁症患者往往不看事情的正面，焦虑症患者会把问题的风险看得过于灾难化，以致紧张程度过高而受不了面对疗法的「辛苦」等；认知行为治疗于是应运而生，称之为第二代或第二波的心理治疗，着重改变各层认知系统中的谬误。随着社会科学研究的发展，过去二、三十年间，进行了很多十分严谨的临床研究，使认知行为治疗的疗效得以证实，就连英美的国家卫生部门，也把认知行为治疗列入为某些精神或情绪病的第一线疗法，或用以辅助药物治疗。

可是，仍然并非每个患者都能受惠，问题出于：

1. 我们不是单靠理性逻辑操作的机械人，而是有血有肉的感情动物，不少患者会说：「我知道这其实并不危险，但我仍是很惊，不敢去做…。」或「我知道我的生活也算不错，但我仍是很不开心，没有心情去做…。」 等，这就是过分情感主导（emotion-driven）；
2. 很多情绪病患者也有反复负面沉思（rumination）的倾向，不自觉地「沉醉」于负面思想中，令情绪不断走下坡。

要令患者改变，似乎困难重重，综合多年的临床研究结果，心理学者近年得出以下的一些结论：

妨碍改变的因素

（一） 情感上

• 抵受不了难受的感觉，逃避生活上或治疗中产生的负面感受。
• 情感或情绪主导（继而作出不理性、不智，甚至伤害自己的行为）。

（二） 思想上

• 把此刻的思想、感受或感官看成是绝对真理或事实。
• 聚焦于过去或将来（而非活在当下）。
• 惯性的重复负面沉思。

（三） 行为上

• 逃避，停留在舒适区。

在过去十多二十年间，好些心理学家认为「如果不能改变患者的主观想法及情绪，或许可尝试改变他们与这些想法及情绪的关系」，这些新的疗法被称为第三波或第三代心理治疗。无独有偶，这些疗法都加入了与灵性有关的元素，例如：用以治疗边缘性格障碍的辩证行为治疗（Dialectical Behaviour Therapy, DBT），提倡活在当下，以静观来应付汹涌的情绪，以提高对负面感觉的承受能力；用以治疗长期痛症的接纳及承诺治疗（Acceptance and Commitment Therapy, ACT），会与患者讨论痛苦的必然性，希望患者以接纳的心态，达致痛而不苦，主张以价值主导取代情感主导，并会透过训练静观（mindfulness）及上认知（meta-cognition）来对付思想问题，最后以鼓励承诺来跨越惯性逃避；而以怜恤为焦点的治疗（Compassion-focused Therapy, CFT），则有一套怜恤训练，帮助患者学习安抚强烈的负面感觉，及以自我怜悯之心来推动改变。

这些第三波疗法年资尚浅，却已在临床研究中有不错的表现，难免令人对灵性概念的运用与疗效感到兴奋，甚至寄与厚望。可是，笔者在准备讲座过程之中发现，ACT所提及的无人能幸免的人间苦难，根据始创者Steven Hayes说，完全源自人的思想模式，困在语言系统之中，老是要与社会期望比较，达不到期望便感到痛苦，这个对人生痛苦的解释，似乎不见得灵性到哪里；纵观不同的宗教所提及痛苦是人类的罪孽累积所致，或梁燕城教授在其苦罪悬迷系列谈及的──人的痛苦来自期望的错置，意思是说我们把对完美及永恒的追求，投放在人身上而不是在神身上，例如希望事情、人或制度完美无误，希望人或环境永不改变，当然只会落得失望与痛苦。笔者愚见，后二者对苦难的解读才像与灵性扯得上关系， ACT的演绎则相对地流于技术性了。

至于CFT，开宗明义聚焦于怜悯，想必够灵性了吧。但原来其作者认为人的苦难来自我们的脑袋发展不平衡，太着眼于危险，惯于寻求保护，却不懂得怜恤安抚自己，是进化定律的结果；如是，这个看法也不见得很「灵性」，相比圣经中的以弗所书说：「要以恩慈相待，存怜悯的心，彼此饶恕，正如神在基督里饶恕了你们一样」，这才像一个与灵性有关的概念嘛！

结语

正如本文开始时提及，灵性的定义可以五花八门，也许有些人认为涉及价值观、意义、痛苦、怜悯等话题，已经算是灵性，这可是见仁见智。但若身为心理治疗师，为了保持「政治正确」而避免谈及一些更深层次的、神圣或超越自我的范畴，可不是画地自限吗 ? 可幸的是，无论概念的根源定位在那里，这些与灵性有关的概念，若能好好运用在心理治疗中，似乎能帮助好一部分患者跨越窒碍改变的关卡；至于在治疗过程中谈到怎么样的灵性层次，则应视乎患者的选择和需要了。

引言

以实证为本的心理治疗趋势，于过去十多二十年间进入第三代或所谓第三波 (3rd wave) ， 强调跨越诊断类别 (transdiagnostic) 的整合性治疗模式 (unified approach)。被纳入第三波的疗法包括：接纳及承诺治疗（Acceptance & Commitment Therapy， ACT）、 辩证行为治疗（Dialectical Behavioural Therapy， DBT）、 静观认知治疗（Mindfulness-Based Cognitive Therapy， MBCT）、整合疗谱 (Unified Protocol)、基模治疗（Schema Therapy）及上认知治疗（Metacognitive Therapy）等。它们的焦点各有不同，但共通点是提倡一些关注全人的概念，例如：灵性与核心价值的重要性、对情感经验的接纳、上认知 (metacognition) 的角色、活在当下，以至了解及寻回真我等。

何谓第一、二波?

行为理论及疗法， 被称为心理治疗的第一波， 皆因它是把心理治疗建基于科学及人文科学实验数据的始祖。 后来居上的认知疗法， 强调如何改变大脑在处理数据或思想模式上的谬误，被视作第二波。尽管认知行为治疗的疗效已获得无数研究及临床经验支持， 可是仍有好些患者觉得这些疗法不奏效， 又或者疗效不够长久； 于是心理学者及治疗师便致力继续把疗法改善， 加入新的研究发现， 务求找出种种窒碍心理健康的基础因素，好对症下药。正如ACT的始创人Steven Hayes， 认为单靠引导情绪病患者作出理性的思考与行动， 不一定见效， 因为背后有好些因素维持着他们的「不理性」。

接纳及承诺治疗（ACT）

以下是对「接纳及承诺治疗」（ACT）的简介，好让读者看看它跟传统认知行为治疗的异同。

ACT提出六大窒碍心理健康的因素及其对策：

1. 逃避情感经验 → 愿意接纳并体验人生经验

情感是全人的一部分 ── 惊慌使我们更敏捷地应付危险， 哀伤或焦虑提醒我们所失去 (或可能失去) 的东西对我们的重要性， 因而珍惜我们所拥有的， 并聚焦去解决困难，改善生活。但研究发现很多人会害怕及抗拒哀伤、焦虑及愤怒等负面情绪，为了逃避经历这些情绪而不去做他们原来想做的事，过他们希望过的生活。例如一个喜欢有朋友为伴的人，为了逃避（想象中的）批评所带来的焦虑与伤感，便索性不参与社交活动；或一个渴望得到真爱的人，为了逃避在正常关系中出现磨擦而带来的伤害与空虚，选择投入短暂而无承诺的关系或一夜情、婚外情等，最终还是得不到真爱。

ACT认为苦难（suffering）是人生的一部分，是无可避免的；痛苦（pain）是苦难的必然后果，然而痛苦的程度却受到很多主观因素影响，例如：把焦点放在痛苦 (或伤感、焦虑等负面感觉) 上，常常想着不要它，只会感觉更痛苦；愈害怕及抗拒痛苦，它便好像更大更凶；因逃避痛苦而不去做想做的事，生活变得无聊无意义，人生因而更痛苦（ “Pain of Absence”）。ACT提倡接纳各种负面情绪为人生正常经验的一部分，不因害怕、逃避而让这些痛苦坐大，令人生偏离了价值取向。勇于扩阔体验，才能培养出更高的应对能力。

读者可能会想：「这些负面情绪的确不好受，怎可乐意『拥抱』它呢？」且看ACT提供的「贴士」........

2. 认知混融 → 认知辨离

 过去的经验，无论是亲身经验、观察别人的经验、或被教导而相信的经验，会在我们的脑海中形成各种关联系统，把相关的情况、感受、思想、自我评价等连成一体，当遇上诱因（trigger），便会一涌而出。例如：若有人小时候常被骂「污糟」，或经历「沙士」时期十分担忧，便可能在现时一般生活中也好端端的想起「这很污糟」，同时感受到（当年的）紧张焦虑，但这「只是一个思想」及其联系上了的感受，并非眼前的现实；若被焦虑情绪夺去注意，继而进行逃避焦虑大行动，便堕入强迫症的圈套了。

再举一例：很多长期抑郁症患者，常常想起「人生只有痛苦」，或「没人了解我」，这些都「只是一个思想」，多半在某个时空曾经发生过，但不一定是眼前现实；若患者把这些思想看为真理，继而陷入关联的痛苦情绪中，再因逃避痛苦情绪而不去做有价值的事，他的人生便真的「只有」痛苦了。

ACT有好些练习，帮助情绪病患者分辨「这只是一个跳出来的思想」、「这只是一个回忆」，及其关联的感受或影像，并非眼前现实；同时要贯彻上述乐意体验的原则，不去压抑或逃避思想及感受。实验证明，辨清思想与现实，加上不逃避或压抑，那想法的「可信性」会逐渐降低，而关联的情绪困扰也会随之而淡化，主观的痛苦感觉自会减轻。

3. 专注在过去或将来 → 活在当下

有见好些情绪病患者的主观世界总是专注在过去 (例如过往的创伤或打击) 或将来 (例如可能发生的问题)， 以致现实生活上「人在心不在」，好像行尸走肉般过活，ACT提倡活在当下， 建议患者以一种非批判性的心态去接触眼前生活上的种种， 从而培养出更有弹性的适应能力， 以达成与核心价值相符的行动。「静观」是处理这个环节的主要技巧之一。

4. 以经验中的思想感受来定义自我 → 我是一个有意识的观察者、经验者

当一个人过分认同他的「情绪病患者」身份， 与身份不符的事情 (例如开心地享受一顿美食) 可能会变成匪夷所思；若别人建议他去做一些有建设性或快乐的事， 他会很快拒绝， 认为「冇用」、「冇可能」、「不想做」、「做了也不会开心」等。ACT 建议患者不要以一些思想感觉来定义 (define) 及规范自己， 反要察看 (notice) 及容许自己在不同情况下有不同的经验。经验和感觉会变， 但经验者的身份却是稳定的。这可提供一个安全的空间， 让人放心去接触负面事情及情绪，因这些经验都只是短暂的。ＡCT 会运用静观及角色扮演等技巧，帮助患者掌握这个察验者身份(the “Noticing Self”)。

5. 不知自己重视甚么 → 清楚知道（或发掘）自己的价值取向

当我们缺乏清晰的核心价值， 便很容易被恐惧、内疚或无意识的服从主宰行动。ACT有一句名言: 「价值是要每分每秒活出来的」(Values are lived out moment to moment) ， 而不是抽象、遥不可及的。例如: 某人若重视家庭， 总有无数的大小方法可于日常生活中对家人好一点， 小如一个微笑、一声招呼， 已是在实践自己所看重的价值。所以不在乎你「想不想」做， 而是要根据自己的价值观行事和生活。ACT 会利用各种体验性的练习， 跟患者探讨他们的核心价值，继而设计一系列价值导向的行动计划。

6. 随意、冲动、情感主导的行动(或不行动) → 承诺逐步进行价值导向的行动

近年的心理学研究，屡次发现逃避倾向的破坏性。ACT 疗程中会不断鼓励患者逐步改变有毛病的行为， 使行动更吻合他们的价值定位；这部分与传统的行为治疗很相似， 一般的行为改造法、面对及暴露疗法等， 皆会如常被采用。

在ACT 的概念中， 治疗的终极目标是提高心理弹性， 使人在面对不同的人生经验时， 仍能灵活地改变行为模式， 让生活与核心价值得以贯彻始终。

结语

ACT 曾惹来不少批评， 有人认为它只是新瓶旧酒， 或太哲学化、理论化。诚然， ACT 的一些概念， 例如认知混融问题， 是属于上认知的研究范畴， 早已被应用在强迫症的标准化治疗中; 「活在当下」也不是甚么新猷， 静观练习早已获得功能磁力共震(fMRI) 数据证实能改变大脑思维及感觉；行为治疗的效用就更是已知的事实; 但有好些临床研究证明ACT对于抑郁症、强迫症、滥药等问题颇有疗效^1，2。其实ACT从没宣示自己是一套与别不同的疗法， 它只是整合了近年在临床心理和脑功能心理研究的一些结果， 并提倡以核心价值为轴心， 把这些研究发现结合起来；如此看来， ACT 也不失为一个更具全人观念及整合新的研究结果之诚意尝试。

参考书籍：

1. Hayes, S.C., Pistorello, J., & Levin, M.E. (2012). Acceptance and Commitment Therapy as a Unified Model of Behavior Change. The Counseling Psychologist, 40(7), 976-1002.
2. Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.